PHQ-9: rastreio de depressão na prática clínica

O que é

O PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) é o módulo de depressão do Patient Health Questionnaire, publicado por Kroenke, Spitzer e Williams (2001). Foi desenvolvido para a atenção primária com um objetivo claro: permitir que profissionais não especialistas identificassem e acompanhassem a depressão com um instrumento curto, gratuito e alinhado aos critérios diagnósticos do DSM.

É hoje provavelmente o instrumento de rastreio de depressão mais utilizado no mundo. Sua versão em português brasileiro foi validada em diferentes populações, incluindo usuários da atenção básica e pacientes hospitalares, e é amplamente adotada em serviços públicos e privados.

O que mede e como é composto

Os nove itens do PHQ-9 correspondem, um a um, aos nove critérios sintomáticos do episódio depressivo maior: humor deprimido, perda de interesse ou prazer, alterações de sono, cansaço, alterações de apetite, sentimentos de culpa ou fracasso, dificuldade de concentração, lentificação ou agitação psicomotora e pensamentos de morte ou de se machucar.

A pessoa indica com que frequência cada sintoma a incomodou nas últimas duas semanas, em uma escala de 0 (nenhuma vez) a 3 (quase todos os dias). O escore total varia de 0 a 27. Assim como no GAD-7, há uma pergunta adicional sobre o grau de dificuldade que esses problemas causaram no dia a dia, que não entra na soma mas orienta a leitura clínica.

Essa correspondência direta com os critérios diagnósticos é a grande vantagem do PHQ-9: ele pode ser usado tanto como medida contínua de gravidade quanto como apoio ao raciocínio diagnóstico, verificando quais sintomas estão presentes na maior parte dos dias.

Aplicação

• População: adultos; a versão PHQ-A adapta o instrumento para adolescentes.
• Tempo: cerca de 3 minutos para responder e menos de 1 minuto para pontuar.
• Formato: autorrelato, em papel ou digital, presencial ou remoto.
• Contexto: rastreio, avaliação inicial e monitoramento de resposta ao tratamento a cada 2 a 4 semanas.

Recomenda-se aplicar na chegada do paciente, antes da consulta, para que o resultado possa ser discutido durante o atendimento e não apenas arquivado.

Pontuação e interpretação

As faixas propostas pelos autores são:

• 0 a 4: sintomas mínimos ou ausentes.
• 5 a 9: depressão leve.
• 10 a 14: depressão moderada.
• 15 a 19: depressão moderadamente grave.
• 20 a 27: depressão grave.

O corte de 10 é o mais utilizado para rastreio positivo, com sensibilidade e especificidade em torno de 88% no estudo original. Para monitoramento, uma redução de 5 pontos ou mais costuma ser considerada resposta clinicamente significativa, e um escore final abaixo de 5 é frequentemente usado como critério de remissão.

O protocolo do item 9

O item 9 pergunta sobre pensamentos de que seria melhor estar morto ou de se machucar. Qualquer resposta diferente de zero nesse item exige atenção imediata, independentemente do escore total. Um paciente com escore 6 e item 9 pontuado precisa de avaliação de risco no mesmo dia.

Um protocolo mínimo para serviços que aplicam o PHQ-9 inclui:

1. Definir quem revisa o item 9 e em quanto tempo após a aplicação (idealmente antes de o paciente deixar o serviço).
2. Realizar uma avaliação estruturada de risco de suicídio: ideação, plano, meios, tentativas prévias, fatores de proteção.
3. Registrar a avaliação e a conduta no prontuário, com data e responsável.
4. Ter um fluxo definido de encaminhamento para emergência ou psiquiatria quando o risco for moderado ou alto.
5. Fornecer ao paciente e à família contatos de apoio, como o CVV (188), e orientar sobre sinais de alerta.

Sem esse fluxo, aplicar o item 9 pode gerar informação que ninguém trata, o que é pior do que não perguntar.

Limitações e cuidados

O PHQ-9 rastreia, não diagnostica. Escores elevados aparecem em luto, transtorno bipolar em fase depressiva, hipotireoidismo, anemia, apneia do sono e efeitos de medicamentos. A entrevista clínica continua indispensável.

Cuidados adicionais:

• Sintomas somáticos (sono, apetite, cansaço) elevam o escore em pessoas com doenças físicas crônicas ou no puerpério sem que haja depressão.
• Em idosos, o instrumento tende a captar menos a apatia e mais as queixas físicas.
• Respostas podem ser influenciadas pelo desejo de agradar o profissional ou pelo receio de rótulos; crie um ambiente que favoreça a sinceridade.
• O instrumento é de domínio público, mas sua redação não deve ser alterada.

No Okdocto

O PHQ-9 está disponível como modelo pronto na biblioteca pública, na categoria Testes Clínicos, com os nove itens, a pergunta de prejuízo funcional, o cálculo do escore total e a sinalização visual do item 9. Os metadados do instrumento (população, tempo, referência, faixas) acompanham o modelo.

Ao instalar o modelo, campos como {{PACIENTE_NOME}}, {{PACIENTE_IDADE}} e {{DATA_ATUAL}} são preenchidos automaticamente com os dados do atendido. Cada aplicação fica no prontuário eletrônico, e as aplicações sucessivas podem ser comparadas para acompanhar a trajetória de gravidade e documentar a resposta ao tratamento nos relatórios de evolução.

Acesse o modelo em PHQ-9 na biblioteca de modelos ou navegue por todos os instrumentos na biblioteca de documentos.

Nove perguntas e três minutos podem ser a diferença entre uma depressão acompanhada e uma depressão invisível. O instrumento é simples; o compromisso de olhar para o resultado é o que dá sentido a ele.